Rekamedis

URAIAN TUGAS TENAGA PEREKAM MEDIS MAGANG Puskesmas Pegambiran Tenaga perekam medis magang melaksanakan kegiatan pembelajaran, observasi, dan praktik terbimbing untuk meningkatkan pengetahuan, keterampilan, dan kompetensi dalam penyelenggaraan rekam medis dan informasi kesehatan di Puskesmas Pegambiran. Kegiatan meliputi pendaftaran pasien, pengelolaan dokumen rekam medis, pengolahan data, pengkodean diagnosis, analisis kelengkapan rekam medis, serta pencatatan dan pelaporan sesuai standar dan ketentuan yang berlaku. 1. Orientasi Sistem Rekam Medis Mempelajari struktur organisasi, tata kerja, alur pelayanan, dan sistem penyelenggaraan rekam medis di Puskesmas. Memahami tugas dan tanggung jawab tenaga perekam medis serta etika profesi. Mempelajari peraturan penyelenggaraan rekam medis, Rekam Medis Elektronik (RME), dan perlindungan data pribadi. Mengenali formulir, aplikasi, sarana, dan prasarana yang digunakan dalam pelayanan rekam medis. Memahami prinsip kerahasiaan, keamanan, dan hak akses informasi kesehatan pasien. 2. Pendaftaran dan Identifikasi Pasien Mempelajari prosedur pendaftaran pasien baru dan pasien lama. Melakukan verifikasi identitas pasien berdasarkan data dan dokumen yang dipersyaratkan. Membantu pembuatan nomor rekam medis sesuai sistem penomoran yang berlaku. Melakukan pencatatan dan pembaruan data demografi pasien dengan supervisi. Membantu pengelolaan antrean dan distribusi data atau dokumen ke unit pelayanan. Mengidentifikasi potensi duplikasi identitas dan melaporkannya kepada petugas yang berwenang. 3. Pengelolaan Dokumen Rekam Medis Mempelajari struktur, isi, dan kelengkapan dokumen rekam medis. Melaksanakan penataan dan penyimpanan dokumen sesuai sistem penjajaran yang digunakan. Membantu penelusuran, peminjaman, dan pengembalian dokumen rekam medis. Melakukan pencatatan pergerakan dokumen untuk menjaga ketertelusuran berkas. Membantu pemeriksaan kelengkapan administrasi dokumen rekam medis. Mempelajari prosedur retensi, pemindahan, dan pemusnahan dokumen sesuai ketentuan yang berlaku. 4. Pengelolaan Rekam Medis Elektronik Mempelajari alur penggunaan aplikasi RME yang digunakan di Puskesmas. Melakukan latihan penginputan dan verifikasi data administrasi pasien sesuai hak akses. Membantu pemeriksaan kelengkapan data kunjungan dan dokumentasi pelayanan. Mengidentifikasi data yang tidak lengkap atau tidak konsisten dan melaporkannya kepada petugas terkait. Memahami prosedur keamanan akun, pengelolaan akses, dan perlindungan data pasien. Mempelajari prosedur penanganan kendala teknis dan pencatatan pelayanan saat sistem mengalami gangguan sesuai SOP. 5. Pengkodean Diagnosis dan Pengolahan Data Klinis Mempelajari prinsip klasifikasi dan pengkodean diagnosis menggunakan ICD-10 sesuai ketentuan. Berlatih menentukan kode diagnosis berdasarkan dokumentasi klinis yang tersedia dan arahan pembimbing. Memahami pentingnya kelengkapan, keakuratan, dan konsistensi informasi diagnosis. Mengidentifikasi dokumentasi diagnosis yang belum jelas untuk diklarifikasi kepada tenaga kesehatan yang berwenang. Mempelajari sistem pengkodean tindakan apabila diterapkan dalam sistem pelaporan yang digunakan. Menjaga agar pengkodean tidak mengubah atau menetapkan diagnosis klinis di luar kewenangan tenaga perekam medis. 6. Analisis Kelengkapan Rekam Medis Mempelajari prinsip analisis kuantitatif kelengkapan rekam medis. Memeriksa kelengkapan identitas pasien, tanggal pelayanan, dokumentasi pemeriksaan, autentikasi, dan elemen lain sesuai ketentuan. Mengidentifikasi bagian dokumen yang belum lengkap atau memerlukan perbaikan. Membantu pencatatan hasil analisis dan penyampaian temuan kepada petugas yang bertanggung jawab. Melakukan rekapitulasi hasil pemeriksaan kelengkapan untuk kebutuhan evaluasi mutu. Mempelajari tindak lanjut ketidaklengkapan dokumentasi sesuai prosedur Puskesmas. 7. Pengolahan Statistik dan Pelaporan Pelayanan Mempelajari dasar statistik pelayanan kesehatan dan indikator yang digunakan di Puskesmas. Mengumpulkan dan merekap data kunjungan pasien berdasarkan periode dan kategori yang dibutuhkan. Membantu pengolahan data kunjungan rawat jalan, diagnosis, serta jenis pelayanan sesuai kebutuhan pelaporan. Melakukan pemeriksaan konsistensi data sebelum rekapitulasi dan pelaporan. Menyusun tabel, grafik, atau laporan statistik sederhana di bawah supervisi. Membantu penyusunan laporan rutin sesuai format dan jadwal yang ditetapkan. 8. Kerahasiaan dan Keamanan Informasi Kesehatan Mempelajari ketentuan kerahasiaan rekam medis dan perlindungan data pribadi. Menerapkan pembatasan akses dokumen dan informasi sesuai hak akses yang diberikan. Menjaga keamanan dokumen fisik maupun data elektronik dari kehilangan, kerusakan, dan akses tidak sah. Memahami prosedur pemberian akses atau pelepasan informasi rekam medis sesuai ketentuan. Melaporkan potensi kebocoran data atau pelanggaran kerahasiaan kepada pembimbing. Tidak menggandakan, menyebarkan, atau menggunakan informasi pasien di luar kepentingan pelayanan dan pembelajaran yang sah. 9. Dukungan Administrasi dan Koordinasi Pelayanan Berkoordinasi dengan petugas pendaftaran, perawat, bidan, dokter, dan tenaga kesehatan lainnya terkait kelengkapan administrasi rekam medis. Membantu memastikan ketersediaan data administrasi yang diperlukan dalam alur pelayanan. Mengikuti proses penyelesaian kendala administrasi sesuai arahan petugas yang berwenang. Mendukung kelancaran alur dokumen dan informasi dari pendaftaran hingga penyelesaian pelayanan. Mempelajari koordinasi rekam medis dengan program dan unit pelayanan lain di Puskesmas. 10. Evaluasi Mutu dan Pengembangan Sistem Rekam Medis Mempelajari indikator mutu penyelenggaraan rekam medis dan informasi kesehatan. Membantu mengidentifikasi permasalahan administrasi, kelengkapan dokumentasi, dan ketepatan data. Berpartisipasi dalam evaluasi sederhana terhadap proses pendaftaran dan pengelolaan dokumen. Menyusun usulan perbaikan alur kerja berdasarkan hasil observasi bersama pembimbing. Mendukung penerapan prosedur kerja yang efektif, akurat, aman, dan berorientasi pada mutu pelayanan. 11. Pencatatan Kegiatan dan Evaluasi Kompetensi Mengisi logbook kegiatan pemagangan secara teratur. Mengikuti pembelajaran teori, observasi, praktik terbimbing, dan diskusi kasus administrasi rekam medis. Melengkapi portofolio kegiatan sesuai target kompetensi. Mengikuti evaluasi pengetahuan dan keterampilan bersama pembimbing. Menyusun laporan akhir pemagangan yang mencakup kegiatan, hasil pembelajaran, dan rekomendasi perbaikan. Ketentuan Pelaksanaan Tugas Seluruh kegiatan tenaga perekam medis magang dilaksanakan sesuai tujuan pembelajaran, kompetensi peserta, ketentuan peraturan perundang-undangan, kebijakan pengelolaan rekam medis, serta SOP Puskesmas Pegambiran. Peserta wajib berada di bawah supervisi pembimbing yang ditunjuk, menjaga kerahasiaan dan keamanan informasi kesehatan, serta menggunakan data pasien hanya sesuai hak akses dan kebutuhan pembelajaran yang sah. Peserta tidak diperkenankan mengubah dokumentasi klinis, menetapkan diagnosis, atau melakukan tindakan di luar kompetensi dan kewenangannya.